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一文读懂医保谈判药“双通道”管理机制

2021-05-11 分享到:

  国家医保局日前会同国家卫健委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》,这是首次从国家层面,将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。

一文读懂医保谈判药“双通道”管理机制

  按照国家医保局医药服务管理司司长黄华波的说法,监管部门要对谈判药品实施分类管理,对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种要及时纳入“双通道”管理,省级医保行政部门应综合考虑本地区经济发展水平、医保基金承受能力和患者用药需求等因素来确定纳入“双通道”药品的范围。

  “双通道”提高药品可及性

  从地方先行试点的情况来看,以抗癌药为主的高值药品是“双通道”保障的重点,国家医保局上月末公布的首批19种国家医保谈判药品在定点医疗机构和定点药店的配备情况也显示,抗癌药配备的机构最多。

  “双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求,并同步纳入医保支付的机制。

  国家医保局在政策解读中称,出台《指导意见》的目的,主要是发挥定点零售药店服务灵活、分布广泛等特点,将其纳入谈判药品供应保障范围,增加药品供应渠道和患者用药选择,推动定点零售药店提升服务质量,提高谈判药品可及性。

  谈判药品“进院难”是我国启动医保药品谈判以来一直面临的老大难问题。今年119种药品通过谈判纳入了最新版国家药品目录后,陆续有患者反映一些谈判药品在医院里开不到。

  国家医保局成立以来,大力推进药品目录管理改革,建立健全目录动态调整机制,医保药品目录调整周期从原来的最长8年大幅缩短至每年1次,甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快,而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。

  改革前,大部分药品上市后都是“先进医院,后进医保”,改革后,变成了“先进医保,再进医院”,对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。国家医保局认为,大部分谈判药品出现“进院难”现象,在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。

  北京医院药学部主任医师胡欣表示,国家医保目录药品准入到落地都有一个程序,无论是临床的医药专家还是医疗机构都需要认知的过程,其间还要通过药事会等一系列程序。

  药品纳入医院目录,业内称为药品遴选,是药事管理与药物治疗学委员会的重点工作。一个药品顺利进入医院目录,需要经过多个步骤,过程较为复杂。

  此外,从医疗机构来说,在全面实行“药品零差率”政策后,药品配备、储存、损耗等都成为公立医院的成本,药品对医疗机构从盈利因素变为成本因素,这都会影响到医疗机构配备药品的意愿。

  业内普遍认为“双通道”是另辟蹊径之举,绕过医院,通过药房来解决谈判药品的落地难题。

  江苏省徐州市医保局副局长黄广振对第一财经表示,定点药店落地速度要明显快于医院,3月1日新医保目录落地之后,医保部门要求定点药店在3月31日之前将新增加的14种肿瘤药全部落地,“结果只用了两天药店配备就到位了,药企供应特别快,药店的积极性很高”。

  《指导意见》也明确了定点零售药店遴选的原则和程序,适度竞争、有进有出。

  黄广振认为,“双通道”政策对于医疗机构来说也是利好,使用谈判药品发生的费用在年初基金预算时单独列支,消除了医疗机构对其占用总控的疑虑,避免了病源流失,当地医院非常积极地申请高值药品的定点。

  国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红表示,下一步国家卫健委将重点做好两个方面工作:一是要督促医疗机构及时的按需配备,不能够以费用总控、药占比等理由来影响谈判药品的合理使用;对于临床急需的谈判药品,要在充分评估的基础上,适当简化进院流程。二是要强调临床规范合理使用。

  哪些谈判药优先“双通道”

  《指导意见》对纳入“双通道”的药品提出了“分类管理”的原则。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种,要及时纳入“双通道”管理。将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围,明确药品供应主体和责任,督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备,定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。

  国家医保局医药司目录处处长张西凡表示,纳入“双通道”管理的药品品种范围,原则上由省医保部门确定,要考虑临床患者合理需要、基金安全以及临床用药习惯等因素。

  在地方实践中,抗癌药等药品是“双通道”的重点保障范围。徐州市根据药品治疗领域、治疗周期、疗程费用、限定支付范围等,对国谈药分为2类进行管理。一是高值药品,包括抗肿瘤专项保障机制药品和门诊按病种付费药品。二是普通乙类药品,将国谈药中直接治疗慢性病的55种新增药品,全部纳入职工医保门诊慢性病和居民医保高血压糖尿病门诊用药补助范围。

  在高值药品方面,徐州市共将通用名下的56种抗肿瘤靶向药纳入专项机制保障范围,不设起付标准,先由职工、居民基金分别报销55%、50%,然后将个人自付部分纳入职工补充医疗保险和居民大病保险报销范围,个别费用昂贵的药品最高报销比例达到82%。

  张西凡认为,“双通道”的推行对谈判药品基金安全方面推出了新的挑战。原来是药品院内管理是闭环的,实行“双通道”之后,管理环节增多,特别是对资金、药品、人员、信息匹配方面提出了很高的要求。

  《指导意见》提出,依托全国统一的医保信息平台,部署处方流转中心。以处方流转为核心,落实“定机构、定医师、可追溯”等要求,实现患者用药行为全过程监管。

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